Ženská neplodnosť

Snaha o bábätko, ktorá sa preťahuje na mesiace a roky, patrí k psychicky najnáročnejším obdobiam v živote páru. Okolo ženskej neplodnosti sa pritom nahromadilo množstvo mýtov – od predstavy, že za to môže stres, po presvedčenie, že moderná medicína vyrieši všetko a v každom veku. Skutočnosť je zložitejšia a v mnohých ohľadoch nádejnejšia, než sa zdá, ak sa problém začne riešiť včas.

Čo je ženská neplodnosť

O neplodnosti, odborne sterilite, hovoríme vtedy, keď otehotnenie nenastane ani po dvanástich mesiacoch pravidelného nechráneného pohlavného styku. U žien nad tridsaťpäť rokov sa táto lehota skracuje na šesť mesiacov a u žien nad štyridsať je namieste začať s vyšetrením prakticky okamžite, pretože čas je tu tým najvzácnejším faktorom.

Rozlišuje sa primárna neplodnosť, keď žena nikdy neotehotnela, a sekundárna, keď už tehotná bola, ale ďalšie otehotnenie neprichádza. Samostatným pojmom je habituálne potrácanie, teda opakovaná strata tehotenstva; to nie je neplodnosť v pravom zmysle slova, ale vyžaduje vlastný diagnostický postup.

Podľa správy Svetovej zdravotníckej organizácie z roku 2023 zažije neplodnosť počas života približne 17,5 percenta dospelých, teda zhruba každý šiesty človek. V tretine párov leží príčina na strane ženy, v tretine na strane muža a vo zvyšnej tretine ide o kombináciu oboch, prípadne sa príčina nenájde vôbec. Práve preto sa vždy vyšetrujú obaja partneri súčasne; podrobnejšie o tom pojednáva článok mužská neplodnosť.

Vek ako najsilnejší faktor

Zásadný rozdiel oproti mužom spočíva v tom, že žena sa rodí s konečnou zásobou vajíčok a tá sa v priebehu života už nedopĺňa, iba ubúda. S vekom navyše klesá nielen ich počet, ale aj kvalita: rastie podiel vajíčok s chromozómovou odchýlkou, čo sa prejaví nižšou nádejou na otehotnenie aj vyšším rizikom skorého potratu.

Plodnosť začína pozvoľna klesať už okolo tridsiatky, výraznejšie po tridsiatom piatom roku a po štyridsiatke je pokles strmý. Žiadna metóda asistovanej reprodukcie tento biologický fakt neobíde, pretože pracuje s vajíčkami, ktoré žena má. To nie je dôvod na paniku, ale veľmi dobrý dôvod neodkladať vyšetrenie, keď sa otehotnenie nedarí.

Príčiny ženskej neplodnosti

Za najväčšou časťou prípadov stoja poruchy ovulácie: ak vajíčko nedozrie alebo sa neuvoľní, otehotnenie nemôže nastať. Zďaleka najčastejšou príčinou je syndróm polycystických ovárií, označovaný skratkou PCOS. Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie ním trpí desať až trinásť percent žien v reprodukčnom veku a až sedemdesiat percent z nich o tom nevie. Prejavuje sa nepravidelnou alebo chýbajúcou menštruáciou, akné, nadmerným ochlpením a často aj vyššou hmotnosťou. Cyklus však spoľahlivo rozhodia aj poruchy štítnej žľazy, či už ide o zníženú, alebo zvýšenú funkciu, ďalej zvýšená hladina prolaktínu, nezriedka pri nádore hypofýzy alebo ako vedľajší účinok liekov. Menštruácia sa zastavuje aj pri výraznej podváhe a rovnako pri ťažkej obezite, pri ktorej navyše klesá úspešnosť následnej liečby. Osobitnou kapitolou je predčasné zlyhanie vaječníkov pred štyridsiatkou, či už z genetických príčin, ako je Turnerov syndróm, alebo po chemoterapii, ožarovaní či operáciách vaječníkov.

Druhú veľkú skupinu tvoria poruchy vajcovodov. Nepriechodné alebo poškodené vajcovody zabránia stretnutiu vajíčka so spermiami a najčastejšie za nimi stoja jazvy po prekonaných zápaloch panvy, typicky po chlamýdiovej infekcii. Tá u veľkej časti žien prebieha úplne nenápadne a odhalí sa až pri vyšetrení neplodnosti, čo z nej robí jednu z najzákernejších príčin vôbec. Vajcovody poškodzuje aj stav po mimomaternicovom tehotenstve, po operáciách v brušnej dutine a po komplikovanom zápale slepého čreva.

Významnú úlohu zohráva endometrióza, ochorenie, pri ktorom sa tkanivo podobné sliznici maternice usádza mimo maternicovej dutiny. Okrem typických bolestí pri menštruácii a pri pohlavnom styku vytvára zrasty, poškodzuje vajcovody a zhoršuje kvalitu vajíčok. Býva diagnostikovaná s niekoľkoročným oneskorením práve preto, že sa bolestivá menštruácia dlho považuje za normálnu.

Prekážka môže byť aj v samotnej maternici. Vajíčko sa oplodní, ale embryo sa nemá kam uchytiť – to je prípad myómov maternice zasahujúcich do maternicovej dutiny, zrastov po zákrokoch, maternicovej priehradky a ďalších vrodených odchýlok tvaru maternice. Zriedkavejší je cervikálny faktor, keď je hlien v krčku maternice pre spermie nepriepustný alebo obsahuje protilátky proti nim.

Svoj podiel majú aj celkové ochorenia a životný štýl: zle kompenzovaná cukrovka, neliečená celiakia, autoimunitné choroby, fajčenie, ktoré preukázateľne posúva menopauzu o jeden až dva roky dopredu, nadmerné pitie alkoholu a extrémna športová záťaž. Približne u desatiny až pätiny párov nenájde ani kompletné vyšetrenie žiadnu príčinu. Je to frustrujúci záver, nie však beznádejný, pretože práve tieto páry mávajú na liečbu veľmi dobrú odpoveď.

Príznaky ženskej neplodnosti

Ani u žien nemusí byť neplodnosť sprevádzaná akýmkoľvek príznakom. Napriek tomu existujú prejavy, ktoré pravdepodobnosť ťažkostí zvyšujú a stoja za konzultáciu s gynekológom, ideálne ešte predtým, než sa plánovanie rodiny vôbec začne.

Prvým z nich je nepravidelný cyklus, teda kratší ako dvadsaťjeden alebo dlhší ako tridsaťpäť dní, a samozrejme úplne chýbajúca menštruácia mimo tehotenstva a dojčenia. Pozornosť si zaslúži aj veľmi silné alebo naopak nezvyčajne slabé krvácanie a silne bolestivá menštruácia, ktorá obmedzuje bežné fungovanie – to býva najčastejšie prehliadaný signál endometriózy. Podozrivá je bolesť v podbrušku mimo menštruácie a bolesť pri pohlavnom styku. Kombinácia akné, nadmerného ochlpenia na tvári a tele a náhleho prírastku hmotnosti svedčí skôr o PCOS, zatiaľ čo návaly horúčavy, nočné potenie a suchosť pošvy pred štyridsiatkou vzbudzujú podozrenie na predčasné zlyhanie vaječníkov. K lekárovi patria aj opakované potraty a opakované zápaly v podbrušku.

Diagnostika a vyšetrenie

Vyšetrenie sa začína podrobným rozhovorom o cykle, prekonaných chorobách a operáciách, užívaných liekoch a životnom štýle, po ktorom nasleduje gynekologické vyšetrenie. Ďalej sa postupuje podľa potreby:

• ultrazvuk posúdi maternicu, vaječníky a počet folikulov, odhalí myómy, cysty aj známky endometriózy
• hormonálne vyšetrenie zahŕňa FSH, LH, estradiol, prolaktín, hormóny štítnej žľazy a najmä AMH, ktorý orientačne vypovedá o zostávajúcej zásobe vajíčok
• ovuláciu potvrdí meranie progesterónu v druhej polovici cyklu, sledovanie folikulov ultrazvukom alebo ovulačné testy
• priechodnosť vajcovodov sa overuje ultrazvukovo alebo röntgenovo pomocou hysterosalpingografie
• hysteroskopia umožňuje priamy pohľad do maternicovej dutiny a rovno aj odstránenie zrastov, polypov či priehradky
• laparoskopia najpresnejšie potvrdí endometriózu a zrasty v panve; dnes sa používa cielene tam, kde je na základe ostatných vyšetrení podozrenie

Dopĺňa sa mikrobiologické vyšetrenie na chlamýdie a pri predčasnom zlyhaní vaječníkov alebo opakovaných potratoch aj genetické vyšetrenie. Súčasne sa vždy vyšetruje partner, pretože spermiogram je rýchly, lacný a jeho výsledok zásadne mení ďalší postup.

Liečba ženskej neplodnosti

Úprava životného štýlu a hmotnosti je vždy prvým krokom. U žien s PCOS a nadváhou dokáže už zníženie hmotnosti zhruba o desatinu obnoviť spontánnu ovuláciu a zanechanie fajčenia zlepšuje vyhliadky pri všetkých typoch liečby. Niekedy stačí doliečiť základné ochorenie – upraviť štítnu žľazu, znížiť prolaktín, kompenzovať cukrovku alebo preliečiť zápal – a otehotnenie príde samo.

Ak vaječník nereaguje, prichádza na rad indukcia ovulácie liekmi, ktoré ho prinútia k dozretiu a uvoľneniu vajíčka. Používa sa letrozol alebo klomifén, u časti žien v kombinácii s metformínom, prípadne injekčné gonadotropíny. Liečba prebieha pod ultrazvukovou kontrolou, aby nedošlo k nadmernej odpovedi vaječníkov a k viacpočetnému tehotenstvu. Chirurgicky sa riešia ložiská endometriózy a zrasty, hysteroskopicky myómy, polypy a maternicová priehradka.

Ak je nález mierny a vajcovody priechodné, môže pomôcť vnútromaternicová inseminácia, pri ktorej sa upravené spermie zavedú priamo do maternicovej dutiny v čase ovulácie. Mimotelové oplodnenie je naopak metódou voľby pri nepriechodných vajcovodoch, pokročilej endometrióze, závažnom mužskom faktore a všade tam, kde jednoduchšie postupy zlyhali. Vaječníky sa stimulujú, vajíčka sa odoberú, oplodnia v laboratóriu a embryo sa prenesie do maternice; celú tému podrobnejšie rozoberá článok Všetko o umelom oplodnení. Pri predčasnom zlyhaní vaječníkov, po onkologickej liečbe alebo vo vyššom veku predstavujú riešenie darované vajíčka.

Či a v akom rozsahu uhrádza mimotelové oplodnenie verejné zdravotné poistenie, závisí od platnej legislatívy – zvyčajne je úhrada viazaná na vek ženy a obmedzená počtom cyklov. Aktuálne podmienky si preto overte vo svojej zdravotnej poisťovni alebo priamo v centre asistovanej reprodukcie.

Čo môže žena urobiť sama

Najcennejšie je všímať si vlastný cyklus a nepovažovať dlhoročnú nepravidelnosť za normálnu; to isté platí pre silne bolestivú menštruáciu. Veľký a rýchly efekt má zanechanie fajčenia, ktoré poškodzuje vajíčka aj vajcovody a urýchľuje nástup menopauzy, a udržanie hmotnosti v rozumnom rozmedzí, pretože škodia obe krajnosti.

Oplatí sa chrániť pred pohlavne prenosnými infekciami a nechať sa otestovať na chlamýdie, pretože tichý zápal je najčastejšou príčinou nepriechodných vajcovodov. Kyselinu listovú je vhodné dopĺňať už tri mesiace pred plánovaným otehotnením, alkohol a nadmerný príjem kofeínu naopak obmedziť. A napokon stojí za úprimné zváženie, či plánovanie rodiny odkladať: biologické hodiny sú u žien tvrdším limitom ako u mužov.

Psychická stránka

Neplodnosť nie je len medicínsky problém. Opakované sklamanie, plánovaný sex podľa kalendára, vysvetľovanie okoliu a finančná záťaž liečby dokážu zaťažiť aj pevný vzťah. Stres sám osebe nie je hlavnou príčinou neplodnosti – tento zjednodušený výklad býva pre páry skôr zraňujúci ako užitočný – ale liečbu sťažuje a oplatí sa ho riešiť. Psychologická podpora či pomoc svojpomocných skupín patrí k starostlivosti rovnako samozrejme ako hormóny.

Kedy ísť k lekárovi

Po roku neúspešnej snahy, po pol roku u žien nad tridsaťpäť rokov a prakticky okamžite u žien nad štyridsať. Bez ohľadu na plánovanie rodiny patrí ku gynekológovi chýbajúca alebo dlhodobo nepravidelná menštruácia, silne bolestivá menštruácia, bolesť pri pohlavnom styku a opakované potraty. Čím skôr sa príčina nájde, tým viac možností liečby zostáva otvorených.

Zdroje:

• ROB, Lukáš; MARTAN, Alois a VENTRUBA, Pavel. Gynekologie. 3. doplněné a přepracované vydání. Praha: Galén, 2019. ISBN 978-80-7492-426-2.
• ŘEŽÁBEK, Karel. Asistovaná reprodukce. 3. vydání. Praha: Maxdorf, 2018. ISBN 978-80-7345-553-8.
• TRÁVNÍK, Pavel. Klinická fyziologie lidské reprodukce. Praha: Grada, 2022. ISBN 978-80-271-1275-3.