Mužská neplodnosť

Keď sa pár rozhodne pre dieťa a ono neprichádza, prvá cesta smeruje spravidla ku gynekológovi – a to aj vtedy, keď problém vôbec nemusí byť na strane ženy. Mužský faktor sa pritom podieľa zhruba na polovici všetkých prípadov neplodnosti a približne u štvrtiny až tretiny párov je jedinou príčinou. Dobrá správa je, že sa dá odhaliť pomerne ľahko, lacno a neinvazívne – jediným laboratórnym vyšetrením.

Čo je mužská neplodnosť

O neplodnosti, odborne sterilite, hovoríme vtedy, keď otehotnenie nenastane ani po dvanástich mesiacoch pravidelného nechráneného pohlavného styku. Ak má partnerka viac ako tridsaťpäť rokov, skracuje sa táto lehota na šesť mesiacov – s vekom ženy totiž ubúda času, ktorý si možno dovoliť počkať, ako to dopadne. Mužská neplodnosť znamená, že prekážka počatia spočíva v kvalite, množstve alebo transporte spermií.

Podľa správy Svetovej zdravotníckej organizácie z roku 2023 sa s neplodnosťou niekedy počas života stretne zhruba 17,5 percenta dospelých, teda približne každý šiesty človek na svete. Rozdiely medzi bohatými a chudobnými krajinami sú pritom prekvapivo malé, ide o skutočne globálny zdravotný problém.

Je dôležité odlišovať neplodnosť od porúch erekcie alebo zníženej sexuálnej túžby. Muž s dokonalou erekciou môže mať ejakulát prakticky bez spermií a naopak muž s erektilnými ťažkosťami môže mať spermiogram celkom v poriadku. Ide o dva rôzne problémy, ktoré spolu nemusia súvisieť, hoci sa občas stretnú u toho istého pacienta.

Ako vzniká spermia a prečo je to zraniteľný proces

Tvorba spermií, odborne spermatogenéza, prebieha v semenníkoch a je pozoruhodne náročná. Celý cyklus od kmeňovej bunky po zrelú spermiu trvá približne 72 až 74 dní. Horúčka, ťažká chrípka alebo vyčerpávajúce obdobie v práci sa preto v ejakuláte prejavia až s niekoľkomesačným oneskorením. To vysvetľuje, prečo jediný zlý spermiogram nič nedokazuje a prečo sa vyšetrenie po čase opakuje.

Spermatogenéza navyše vyžaduje teplotu asi o dva stupne nižšiu, než je telesná – preto sú semenníky umiestnené mimo telovej dutiny v miešku. Čokoľvek ich dlhodobo zahrieva, od horúcich kúpeľov cez vyhrievané sedadlá po prácu posediačky pri peci, výkonnosť semenníkov znižuje. Celý proces riadi hormonálna os medzi hypofýzou a semenníkmi prostredníctvom hormónov FSH, LH a testosterónu, takže ochorenie kdekoľvek na tejto osi sa skôr či neskôr prejaví na plodnosti.

Príčiny mužskej neplodnosti

Príčin je celý rad a u nemalej časti mužov sa napriek všetkým vyšetreniam nepodarí nájsť žiadnu; takému stavu sa hovorí idiopatická neplodnosť. Najčastejšie však narazíme na poruchu tvorby spermií priamo v semenníku. Zďaleka najbežnejšia je varikokéla, teda rozšírené žily v miešku, ktoré semenník zahrievajú a zhoršujú jeho prekrvenie. Vyskytuje sa asi u pätnástich percent všetkých mužov, ale až u štyridsiatich percent mužov s neplodnosťou, a je to najčastejšia chirurgicky riešiteľná príčina. Podobne trvalo poškodí funkciu semenníka kryptorchizmus, teda stav, keď semenník v detstve nezostúpi do miešku a včas sa to nerieši. Svoje si vyberajú aj zápaly príušných žliaz a zápaly semenníkov, ktoré po nich v dospelosti nasledujú, ďalej úrazy, operácie v slabinách, torzia semenníka a v neposlednom rade chemoterapia a ožarovanie – práve preto sa mužom pred onkologickou liečbou štandardne ponúka zmrazenie spermy.

Genetické príčiny stoja za menšou, ale významnou časťou prípadov. Najčastejší je Klinefelterov syndróm s karyotypom 47,XXY, ktorý postihuje približne jedného z päťsto až tisíc mužov a je najčastejšou genetickou príčinou úplnej neprítomnosti spermií v ejakuláte. Zriedkavejšie ide o mikrodelécie na chromozóme Y alebo o mutácie génu pre cystickú fibrózu, ktoré môžu spôsobiť vrodené chýbanie semenovodov.

Hormonálne poruchy zahŕňajú nedostatočnú tvorbu FSH a LH v podmozgovej žľaze, nadprodukciu prolaktínu pri nádore hypofýzy, poruchy štítnej žľazy aj zle kompenzovanú cukrovku. Samostatnou kapitolou je zneužívanie anabolických steroidov a testosterónu. Telo si vyhodnotí, že hormónu má dosť, a vlastnú tvorbu spermií prakticky zastaví; po vysadení býva tento stav z veľkej časti vratný, návrat však môže trvať aj viac ako rok.

Niekedy sa spermie tvoria normálne, ale nedostanú sa von. Odvodné cesty uzatvárajú jazvy po zápaloch, typicky po chlamýdiovej infekcii alebo kvapavke, ďalej vrodené chýbanie semenovodov alebo stav po vazektómii. Zvláštnym prípadom je retrográdna ejakulácia, pri ktorej sperma putuje do močového mechúra namiesto von; stretávame sa s ňou u diabetikov, po operáciách prostaty a pri užívaní niektorých liekov. Podobný efekt majú imunologické príčiny, keď si organizmus vytvorí protilátky proti vlastným spermiám, ktoré sa potom zhlukujú a strácajú pohyblivosť.

Poslednou skupinou je životný štýl a prostredie. Býva podceňovaná, pritom je zo všetkých najlepšie ovplyvniteľná. Patrí sem fajčenie, nadmerné pitie alkoholu, marihuana, obezita, dlhodobé vyčerpanie a nedostatok spánku, pravidelné saunovanie a horúce kúpele, práca v horúčave a expozícia pesticídom, ťažkým kovom či organickým rozpúšťadlám.

Príznaky mužskej neplodnosti

Najzradnejšie na mužskej neplodnosti je, že spravidla nebolí a nijako sa neprejavuje. Väčšina mužov sa o nej dozvie až vo chvíli, keď sa s partnerkou márne snaží o dieťa.

Napriek tomu existujú signály, ktoré stoja za pozornosť. Ťažoba, opuch alebo bolesť v miešku a hmatné klbko rozšírených žíl nad semenníkom svedčia pre varikokélu. Malé alebo mäkké semenníky, ubúdajúce ochlpenie na tele a na tvári a zväčšenie prsných žliaz ukazujú na nedostatok testosterónu. Poruchy erekcie, znížené libido a citeľne menší objem ejakulátu bývajú prvým, čoho si muž všimne. Zakalený moč po pohlavnom styku vzbudzuje podozrenie na retrográdnu ejakuláciu a opakované zápaly močových ciest, výtok z močovej rúry alebo bolesť pri ejakulácii ukazujú na infekciu pohlavných ciest. Žiadny z týchto prejavov neplodnosť nedokazuje, ale každý je dobrým dôvodom na návštevu urológa.

Diagnostika a vyšetrenie

Základom je spermiogram, teda laboratórny rozbor ejakulátu. Vzorka sa odoberá po dvoch až siedmich dňoch pohlavnej abstinencie a hodnotí sa objem, počet, pohyblivosť a tvar spermií. Svetová zdravotnícka organizácia vydala v roku 2021 už šieste vydanie svojej laboratórnej príručky, ktoré stanovuje dolné referenčné medze zodpovedajúce piatemu percentilu populácie plodných mužov:

• objem ejakulátu 1,4 ml
• koncentrácia spermií 16 miliónov na mililiter
• celkový počet spermií v ejakuláte 39 miliónov
• celková pohyblivosť 42 percent, z toho progresívna 30 percent
• normálny tvar u 4 percent spermií
• vitalita, teda podiel živých spermií, 54 percent

Tu je nutné zdôrazniť niečo, čo býva zdrojom zbytočnej paniky: tieto hodnoty nie sú hranicou medzi plodnosťou a neplodnosťou. Sú to štatistické medze odvodené z populácie mužov, ktorých partnerky otehotneli do jedného roka. Muž s hodnotami pod limitom môže počať prirodzene a muž s hodnotami nad limitom počať nemusí. Spermiogram je vodidlo, nie rozsudok – a jediný odber nestačí, pretože výsledky u toho istého muža kolíšu.

Podľa nálezu nasledujú ďalšie vyšetrenia. Ultrazvuk miešku odhalí varikokélu, cysty, nádory aj chýbajúce semenovody. Hormonálny profil zahŕňajúci FSH, LH, testosterón, prolaktín a hormóny štítnej žľazy pomáha odlíšiť poruchu tvorby od prekážky v odvodných cestách: vysoké FSH pri malých semenníkoch svedčí pre poruchu tvorby, normálne FSH pri chýbajúcich spermiách skôr pre uzáver. Pri veľmi nízkom počte spermií alebo ich úplnom chýbaní sa dopĺňa genetické vyšetrenie, pri podozrení na infekciu mikrobiologický rozbor ejakulátu a steru z močovej rúry. Ak zostáva nejasnosť, prichádza na rad biopsia semenníka, ktorá priamo z tkaniva ukáže, či sa spermie tvoria, a prípadne ich rovno získa pre umelé oplodnenie.

Liečba mužskej neplodnosti

Liečba sa odvíja od nájdenej príčiny a v mnohých prípadoch má veľmi slušné výsledky. Úprava životného štýlu je vždy prvým krokom a nikdy nie je zbytočná; zanechanie fajčenia, obmedzenie alkoholu, redukcia hmotnosti, dostatok spánku a vynechanie sauny dokážu parametre spermiogramu citeľne zlepšiť. Vzhľadom na dĺžku spermatogenézy má však zmysel hodnotiť efekt najskôr po troch mesiacoch.

Chirurgicky sa rieši predovšetkým varikokéla, dnes najčastejšie mikrochirurgickou podväzovou technikou, ďalej rekonštrukcia odvodných ciest a obnovenie priechodnosti po vazektómii. Hormonálna liečba je namieste tam, kde je preukázaný deficit – dopĺňa sa chýbajúce FSH a LH, lieči sa zvýšený prolaktín alebo porucha štítnej žľazy. Naopak podávanie testosterónu mužovi, ktorý chce dieťa, je zásadná chyba, pretože tvorbu spermií ďalej utlmí. Preukázané infekcie pohlavných ciest sa preliečia antibiotikami.

Metódy asistovanej reprodukcie nastupujú tam, kde ostatné postupy nestačia. Pri miernom náleze postačí vnútromaternicová inseminácia, pri horšom sa využíva mimotelové oplodnenie a najmä metóda ICSI, pri ktorej sa jediná vybraná spermia vpraví priamo do vajíčka. Vďaka nej dnes môže mať vlastné dieťa aj muž, u ktorého sa v ejakuláte žiadne spermie nenájdu – získajú sa priamo zo semenníka. Podrobnejšie sa metódam venuje článok Všetko o umelom oplodnení.

Verejné zdravotné poistenie hradí páru obmedzený počet cyklov mimotelového oplodnenia a viaže úhradu na vek ženy. Konkrétne podmienky sa časom menia, preto si ich pred plánovaním liečby overte priamo u svojej zdravotnej poisťovne alebo v centre asistovanej reprodukcie. Ako veľmi téma naberá na význame, ukazujú údaje českého Ústavu zdravotníckych informácií a štatistiky: počet cyklov asistovanej reprodukcie tam vzrástol zo 16 367 v roku 2007 na 54 347 v roku 2023.

Čo môže muž urobiť sám

Najväčší vplyv má zanechanie fajčenia; jeho dopad na počet aj tvar spermií je preukázaný a po niekoľkých mesiacoch z veľkej časti vratný. Podobne sa oplatí držať hmotnosť v rozumných medziach, pretože tukové tkanivo premieňa testosterón na estrogény, a vynechať marihuanu aj anaboliká. Semenníky je vhodné neprehrievať, čo znamená obmedziť saunu a vírivku, vyhrievané sedadlá, notebook na kolenách aj príliš tesnú bielizeň.

V strave sa osvedčuje pestrosť s dostatkom zeleniny, rýb a orechov; zo živín sú pre tvorbu spermií podstatné zinok, selén, folát a vitamín C. Primeraný pohyb prospieva, extrémna vytrvalostná záťaž nie. A napokon stojí za zváženie rodičovstvo zbytočne dlho neodkladať – aj u mužov s vekom klesá pohyblivosť spermií a rastie podiel poškodenej DNA, hoci nie tak dramaticky ako u žien.

Kedy ísť k lekárovi

Ak sa otehotnenie nedarí rok, u partnerky nad tridsaťpäť rokov pol roka, je namieste vyšetrenie oboch partnerov súčasne. Muž patrí k urológovi alebo andrológovi, prípadne rovno do centra asistovanej reprodukcie. Nemá zmysel čakať, kým sa vylúči príčina u ženy: spermiogram je jednoduché a rýchle vyšetrenie a jeho výsledok zásadne určuje, kam bude ďalšia starostlivosť smerovať. Bez ohľadu na plánovanie rodiny potom patrí k lekárovi každý hmatný útvar v semenníku či miešku, každá jeho náhla bolesť a každé zväčšenie prsných žliaz.

Záverom

Mužská neplodnosť býva stále obostretá hanbou a mlčaním, hoci je to bežný zdravotný stav ako každý iný a navyše často dobre riešiteľný. Najhoršie, čo môže pár urobiť, je strácať roky čakaním a hľadaním vinníka. Vyšetrenie je nebolestivé, výsledok býva do niekoľkých dní a čas je v reprodukčnej medicíne tou najcennejšou komoditou.

Zdroje:

• WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. 6th edition. Geneva: World Health Organization, 2021. ISBN 978-92-4-003078-7.
• HANUŠ, Tomáš; MACEK, Petr a kol. Urologie pro mediky. Praha: Karolinum, 2016. ISBN 978-80-246-3008-3.
• ŘEŽÁBEK, Karel. Asistovaná reprodukce. 3. vydanie. Praha: Maxdorf, 2018. ISBN 978-80-7345-553-8.
• TRÁVNÍK, Pavel. Klinická fyziologie lidské reprodukce. Praha: Grada, 2022. ISBN 978-80-271-1275-3.
• Asistovaná reprodukce v České republice 2021–2023. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2025.